炎症性肠病

概论

炎症性肠病 ( inflammatory bowel disease, IBD)是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症性疾病
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）
克罗恩病（Crohn’ disease, CD ）
未定型结肠炎（indeterminate colitis, IC）
欧美国家多
20-40/60-80好发
中国增长趋势
东部区域

病因及发病机制

环境因素

遗传因素

• 种族差异性（白种人偏多）
• 家族聚集性
• 同卵双胎现象
• 易感基因涉及多基因
HLA-DR2 HLA-DR15

肠道微生态

• 肠道菌株滞留可使病情加重
• 抗感染治疗对部分患者有效
• 益生菌制剂对部分患者有益
• 转基因动物模型

免疫失衡

• 机理：促发因素→易感者→激发肠粘膜免疫炎症反应→释放细胞因子→组织破坏与炎性病变
• 细胞因子失衡：致炎细胞因子>抗炎细胞因子

溃疡性结肠炎

病因不明的直肠和结肠慢性非特异炎性疾病。病变主要限于粘膜与粘膜下层
临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。多呈反复发作慢性病程

病理

• 病变分布：连续性分布
黏膜及黏膜下层
• 好发部位：直肠、乙状结肠
由远端向近端蔓延

活动期

• 固有膜内急慢性炎症细胞浸润(急性炎症细胞:中性粒细胞;慢性炎症细胞:淋巴细胞,单核细胞)
• 隐窝炎、隐窝脓肿
• 黏膜表面糜烂、浅溃疡形成

慢性期

隐窝结构紊乱
腺体萎缩变形
杯状细胞减少

UC临床表现

一、消化系统表现

腹泻

大肠吸收、运动功能失常
次数与病情程度相关
多伴有里急后重

粘液脓血便

黏膜炎性渗出、糜烂及溃疡
活动期表现
脓血便多少与病情程度有关

腹痛

部位多位于左下腹部
性质阵发性、隐痛或绞痛（痉挛性）
规律疼痛-便意-便后缓解
程度轻中度，中毒性巨结肠可剧痛

其他（腹胀、恶心、呕吐等）

体征

二、全身表现

发热

中重型（低或中度）
暴发型（高热伴全身中毒症状）

营养障碍

消瘦、贫血、低蛋白血症
水电解质平衡紊乱等

三、肠外表现

眼部巩膜炎、葡萄膜炎
口部口腔复发性溃疡
皮肤结节性红斑、坏疽性脓皮病
关节关节炎、强直性脊柱炎
胆道原发性硬化性胆管炎
少见淀粉性变性

临床分型

根据病程分期

初发型
慢性复发型
慢性持续型
急性暴发型

根据病情分期

活动期
缓解期

根据病变程度

轻中重

UC并发症

中毒性巨结肠(toxic megacolon)

结、直肠癌(colorectal carcinoma)

UC患者是结、直肠癌高发人群
病变范围:全结肠型
病程：>20年
筛查：内镜随访是最重要的筛查手段

其他穿孔、大出血、梗阻等

大出血：3%
肠穿孔:多见于中毒性巨结肠
肠梗阻：少见，明显少于CD患者

实验室及其他检查

一、血液检查

贫血-血红蛋白随病情与病程改变
血沉、C反应蛋白、白细胞计数增加
严重病例血清白蛋白下降

二、粪便检查

一“有”：可有红、白细胞或脓细胞
一“无”：无病原微生物（镜检、培养等均无病原体）
粪便钙卫蛋白”：增高提示肠黏膜炎症处于活动期

三、自身抗体

四、全结肠镜检查

五个内镜特点(急性期）：
表浅性、出血性、易脆性、连续性、剥脱性
二个独特改变（慢性期）：
狭窄、炎性息肉

UC内镜特点

黏膜粗糙呈细小颗粒外观，粘膜表面有渗出
黏膜广泛分布细小糜烂灶及浅表溃疡，表面披分泌物
黏膜脆性增加，有接触性出血及自发性出血
狭窄、炎性息肉

诊断与鉴别诊断

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治疗

目的：控制急性发作，粘膜愈合
维持缓解，减少复发，防止并发症

一、一般治疗

休息
饮食
“三”高 “两”低
对症处理
腹泻、腹痛
纠正水电解质酸碱平衡紊乱
纠正贫血、低蛋白血症
继发感染者应积极抗感染治疗

二、药物治疗

5-氨基水杨酸制剂

适应证：轻－中度患者
重度经激素治疗缓解者
主要药物：
柳氮磺胺吡啶（SASP）
奥沙拉嗪
美沙拉嗪

片剂：口服，4g/d，分4次口服，病情缓解后减半量维持应用
栓剂：用于直肠型患者，1g/d

糖皮质激素

适应征：中重度及急性暴发型患者
作用机制：抑制炎症反应及免疫反应
主要药物：氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙
使用方法：根据病情选择口服、静滴等
注意事项：一般不超过8-12 周
防止继发感染及骨质疏松等
缓解后用氨基水杨酸药物维持

免疫抑制剂

适应证：激素疗效不佳或激素依赖者
作用机制：抑制免疫反应
主要药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素等
使用方法：以口服为主，环孢素可静脉
注意事项：注意监测骨髓抑制、肝肾功能

三、手术治疗

急诊手术
大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠等内科
治疗无效伴严重毒血症者
择期手术
癌变、内科治疗不佳者

预后

预后好:轻、中度患者
预后不良:急性暴发型、有并发症者
预后较差：慢性持续型
癌变风险：病变范围广、病程长

克罗恩病

是一种慢性炎性肉芽肿，多见于回肠末端和邻近结肠，从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分式。
临床以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及皮肤、关节等肠外表现。