消化性溃疡
消化性溃疡是指胃肠黏膜发生的炎性缺损。
溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。
溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关
类型：胃溃疡（gastric ulcer, GU）
十二指肠溃疡（duodenal ulcer, DU)
病因及发病机制
• 胃、十二指肠粘膜除经常接触高浓度胃酸外，还受到胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇和其他有害物质的侵袭
• 溃疡的形成是由于胃、十二指肠粘膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调所致。
“无酸不溃疡”
• PU最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致
• 胃蛋白酶当PH＞4时失去活性，所以胃酸起到决定性的作用
• DU胃酸分泌增多更为显著，胃泌素瘤胃酸分泌极度增加
一、幽门螺杆菌感染
• Hp为消化性溃疡病因的证据
• 消化性溃疡的Hp的检出率明显高于普通人群（DU约为90%, GU为60-90%）
• 根除Hp后溃疡复发率明显下降5%以下，抑酸药溃疡年复发率为50~70%
二、药物
• 服用NSAIDs患者：过半数内镜下见胃粘膜糜烂/出血，10%~25%发现胃或十二指肠溃疡，1%~2%发生出血、穿孔
• NSAIDs溃疡：GU 较DU多见
• 其它：氯吡格雷、糖皮质激素、双膦酸盐等
三、其他因素
• 黏膜防御和修复异常
• 遗传易感性：胃酸分泌高
• 大量饮酒，长期吸烟
• 应激、系统疾病的合并症等
• 少见感染性疾病
病因和发病机制小结
• Hp感染和NSAIDs药物服用是主要的病因
• 溃疡发生是粘膜侵袭因素与防御和修复因素失平衡的结果
• 胃酸在溃疡形成中起关键作用
病理
部位
DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）
GU85%发生于胃角和胃窦小弯
• 多发性溃疡：同一部位2个以上的溃疡
• 复合性溃疡：胃、十二指肠同时有溃疡
形态
• 圆形或椭圆形
• 累及粘膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层
• 边缘整齐，底部平整的肉芽组织，表面覆盖渗出物形成白/黄苔，周边充血水肿
• 直径大于2cm称为巨大溃疡
演变与转归
• 修复愈合，一般需4~8周
• 溃疡发展损伤血管—上消化道出血
• 溃疡穿透浆膜—穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡
• 溃疡疤痕收缩或浆膜层与周围组织粘连—假憩室，畸形幽门狭窄—幽门梗阻
• 胃溃疡恶变（5%左右）
临床表现
• 主要症状：慢性、节律性、周期发作上腹痛，饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛或剧痛等
• 慢性过程反复发作 , Hp 阳性者复发率高
• 发作呈周期性，季节性
• 发作时上腹痛呈节律性
• 体征
缓解期：无明显体征
发作期：于剑突下有稳定而局限的压痛点
特殊类型的消化性溃疡
• 复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高
• 球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见
• 幽门管溃疡：易出现幽门梗阻出血穿孔
• 巨大溃疡：直径大于2㎝的溃疡
• 无症状性溃疡：约15%~35%
• 老年性消化性溃疡 ：胃体上部或高位及巨大溃疡多见
• 儿童期溃疡：脐周痛
难治性溃疡
• 病因尚未去除
• 穿透性溃疡
• 特殊病因：胃泌素瘤
• 某些疾病或药物影响抗溃疡药物的疗效
• 误诊
• 部分消化性溃疡病人可无症状
• 有典型溃疡症状者也可由其他疾病所致
并发症
出血
• PU是上消化道出血的最常见病因之一
• DU较GU多
• 大便隐血阳性、黑便、呕血、暗红色血便等表现
穿孔
• 急性腹膜炎：溃破入腹腔
• 穿透性溃疡：受阻于毗邻的实质性脏器
• 瘘管形成：穿入空腔脏器
幽门梗阻
• 暂时性梗阻：炎性水肿/平滑肌痉挛
• 持续性梗阻：疤痕形成
• 症状
• 体征
实验室和其他检查
胃镜检查
确定病变、部位、分期（活动期 A、愈合期H、疤痕期S）
鉴别良恶性溃疡（活检病理）
治疗效果评价
合并出血内镜下止血
合并梗阻的治疗
超声内镜的应用
X线钡餐检查
适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者
可以了解胃的运动情况
直接征象：龛影（腔外）
间接征象：局部压痛、球变形或激惹征象、对侧痉挛性切迹等
CT检查
穿透性溃疡或穿孔病例的观察
幽门梗阻的鉴别诊断
幽门螺杆菌检测
• 粪便隐血，血常规等
诊断与鉴别诊断
诊断
病史与主要症状可作出初步诊断
确诊有赖胃镜检查
其它引起慢性上腹痛的疾病
胃癌
促胃液素瘤
治疗
一般治疗
• 生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张改变不良的生活习惯
• 合理饮食，定时进餐，避免对胃有刺激的食物和药物
• 戒烟酒
• 停服NSAIDs
治疗PU的药物
根除幽门螺杆菌治疗
溃疡复发的治疗
内镜下治疗
外科治疗
治疗目的
消除病因
解除症状
愈合溃疡
防止复发
避免并发症
