问诊与病史

目的与要求

1、掌握病史采集的方法

2、熟悉病史采集的内容

3、掌握每项问诊内容和病史要点

病史采集方法

病史采集（History taking）

医生通过对患者及相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊断方法
病史的完整性和准确性直接影响到疾病的诊断和处理
病史采集的主要手段是问诊
住院病人——全面系统问
门急诊病人——重点问

问诊重要性

（1）医患桥梁

是建立良好医患关系的桥梁：病史采集是医生诊治患者的第一步

（2）诊断依据

是获得诊断依据的重要手段：问诊可了解疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病的情况

（3）评估病情

是了解病情的主要方法

（4）诊疗方案

可为进一步的体格检查或诊断性检查提供依据

医德要求

（1）严肃认真
（2）尊重隐私
（3）一视同仁
（4）不评价同道
（5）健康教育

问诊的基本方法与技巧

（1）营造轻松舒适的环境：礼节性的交谈开始
（2）从主诉开始并围绕主诉进行问诊：追溯首发症状开始确切时间至目前的演变过程；同时存在几个症状，必须确定先后顺序
（3）先易后难，先简后繁：尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，不生硬地打断患者的叙述。
（4）选用恰当的询问方法
一般性提问：获取大量资料
直接提问：收集特定的细节
（5）避免不恰当的询问方法提问：如责难性询问，连续性提问，诱导、暗示性询问，重复询问
（6）避免使用有特定意义的医学术语
（7）及时归纳小结：询问每一部分结束时进行归纳小结
（8）及时核实陈述中不确切或有疑问的信息
（9）举止高雅，态度和蔼
（10）恰当运用评价、赞扬与鼓励语言
（11）感谢患者的合作

注意事项

1、选择合适的时间
2、选择良好的谈话环境
3、选择合适的人际沟通方式
4、注意非语言的沟通
5、不要有不良的刺激

病史采集内容

（一）一般项目

（二）主诉

为患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征，即本次就诊最主要的原因及持续时间
主诉的内容——功能障碍、感觉异常及其他
注意事项：
一两句话概括，注明主诉自发生到就诊的时间（<20个字）
按时间先后排列
尽可能用病人自己描述的症状

（三）现病史

是病史主体，记述患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过
• 起病情况与患病时间
• 主要症状特点
• 病因与诱因
• 病情的发展与演变
• 伴随症状
• 诊治经过
• 一般情况

（四）既往史

• 既往的健康状况、过去曾患过的疾病（包括各种传染病、地方病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的情况
• 记录顺序一般按年月的先后排列

（五）系统回顾

（记住顺序）

1、呼吸系统

• 咳嗽的性质、咳痰的颜色、咯血的性状和量
＊呼吸困难的性质、程度和时间
＊胸痛的部位、发热、盗汗等

2、循坏系统

＊心悸发生的时间和诱因
＊心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间
＊呼吸困难
＊活动后气急
＊下肢浮肿等

3、消化系统

＊有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸，腹胀
出现的缓急、程度、持续时间及进展。
＊呕吐的诱因、次数、呕吐物的内容、量、颜色气味
＊腹痛的部位、程度、性状、持续时间、有无规律、是否有放射痛
＊排便次数、性状、量和气味、有无腹痛及里急后重

4、泌尿系统

尿频尿痛
尿急排尿困难等
血尿水肿

5、造血系统

皮肤苍白黄染
乏力头昏
眼花出血点
肝脾肿大瘀斑
淋巴结肿大等

6、内分泌系统及代谢

多饮多尿
多食怕热
乏力闭经
肥胖/消瘦色素沉着等

7、神经精神系统

头痛失眠
嗜睡痉挛
瘫痪惊厥
记忆力减退性格失常
感觉及运动异常

8、肌肉骨骼系统

麻木疼痛
痉挛萎缩
瘫痪运动障碍
肢体无力关节红肿/畸形

（六）个人史

社会经历
职业及工作条件
习惯与嗜好
冶游史

（七）婚姻史

1.未婚或已婚
2.结婚年龄
3.配偶情况
4.夫妻关系

（八）月经生育史

＊妊娠和生育的次数
＊人工或自然流产次数
＊有无死产、手术产、围生期感染
例：2-0-1-2
＊计划生育、避孕措施

（九）家族史

＊直系亲属为主
＊健康状况
＊遗传性疾病