外科烧伤

掌握——掌握热力烧伤的诊断和处理原则
熟悉——烧伤休克的诊断和防治、烧伤感染的诊断和防治
（注：本整理中有部分图片可能会引起不适，请谨慎查看）
——别当我没说过哦

一、概述

➢ 烧伤——通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。
➢ 热烧伤 ——是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。
通常所称的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。
➢ 根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为体液渗出期（休克期）、急性感染期、创面修复期和康复期四期，也有将后两期合并，称为修复康复期。各期之间相互交错，无明显界限，烧伤越重，其关系越密切

二、烧伤面积判定

是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。有多种估计方法。国内常用中国九分法和手掌法。
皮肤约占体重的16％，BSA 1.2-2.2平方米, 厚度 0.5～4mm

小儿烧伤面积测量

1、头大：
烧伤面积＝9+（12－小儿年龄）

2、下肢短:
烧伤面积＝46－（12－小儿年龄

手掌法

三、烧伤深度的估计

（重点）
一般采用三度四分法
关键判断是基底层和真皮层（生发层）是否被破坏
生发层——基底层+真皮层

Ⅰ度烧伤

又称红斑性烧伤。
为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤，局部红肿。生发层健在，增殖再生能力强。常于短期内（3~7天）脱屑痊愈，不遗留瘢痕。可有色素沉着，绝大多数可在短期内恢复至正常肤色。

Ⅱ度烧伤

又称水疱性烧伤，根据伤及皮肤的深浅分为：

（1）浅Ⅱ度烧伤

伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一的水疱，去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好

（2）深Ⅱ度烧伤

伤及真皮乳头层（真皮层分为乳头层和网状层）以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后1～2天更为明显。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮。如无感染，一般3～4周可自行愈合，愈合后有瘢痕或瘢痕收缩引起的局部功能障碍。

Ⅲ度烧伤

又称焦痂型烧伤
全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网。由于皮肤及其附件全部被毁，3～4周后焦痂脱落形成肉芽创面，创面修复有赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形。

对烧伤深度的估计，也有 “四度五分法”，在三度四分法的基础上发展而成，它将三度四分法的Ⅲ度烧伤再分为Ⅲ度（全层皮肤烧伤）和Ⅳ度（伤及皮下、肌肉、血管、骨组织），其余不变。

（选择C）

四、烧伤严重程度判断

五、烧伤的病理生理和临床分期

休克期：Acute humor exudation stage (Shock stage) ：
伤后6~12小时内最快，8小时达到高峰！！（非常关键）持续24~36小时，严重可延至48小时以上。

感染期(Infectious stage)：
（1）水肿回收期；
（2）伤后2~3周，组织广泛溶解阶段。

修复期(Repair stage)：
（1）浅度烧伤自行修复；
（2）深Ⅱ°烧伤上皮岛状融合修复；
（3） Ⅲ°烧伤靠皮肤移植修复。

康复期(Rehabilitation stage):
（1）瘢痕影响外观及功能，需锻炼、体疗和整形；
（2）器官功能损害和心理异常需恢复过程；
（3）瘙痒、疼痛、反复水泡甚至破溃感染，全身不适等往往需较长时间

六、烧伤治疗原则

（一）小面积浅度烧伤

按外科原则，及时给予清创、保护创面，大多能自行愈合

（二）大面积深度烧伤

早期及时补液，迅速纠正休克，维持呼吸道通畅；
使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染；
尽早切除深度烧伤组织，用自、异体皮移植覆盖，促进创面修复，减少感染来源；
积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能障碍；
早期重视心理、外观和功能的康复。

七、现场急救、转送与初期处理

（一）现场急救、转送

1.迅速去除致伤原因

（1）灭火：尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。
（2）迅速离开密闭和通风不良的现场。
（3）及时冷疗：防止热力继续作用于创面使其加深，减轻疼痛、减少渗出。

2. 及时发现和处理危及病人生命的情况

如心跳及呼吸停止、对大出血、严重中毒等。

3. 妥善保护创面

在现场可用干净敷料或布类保护，或行简单包扎后送医院处理。避免用有色药物涂抹，增加对烧伤深度判定的困难。

4. 保持呼吸道通畅

火焰烧伤常伴烟雾、热力等吸入性损伤，应注意保持呼吸道通畅。合并CO中毒者应移至通风处，有条件者应吸入氧气。

5. 其他救治措施

①应迅速建立静脉通道加快输液，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。转送路程较远者，应留置导尿管，观察尿量。(尿量要求在后面有写)（烧伤休克那里）
②安慰和鼓励病人，使其情绪稳定。疼痛剧烈可酌情使用地西泮、哌替啶（度冷丁）等。

6. 转送

严重大面积烧伤早期应避免长途转送，烧伤面积较大者, 如不能在伤后1～2小时内送到附近医院，应在当地积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送。必须转送者应建立静脉输液通道，途中继续输液，保证呼吸道通畅，途中最好有医护人员陪同。

（二）入院后初期处理

每小时尿量（30~50ml）
见尿补钾（尿/h>30ml）>50说明补液量合适

八、烧伤休克

（一）临床表现与诊断

（二）休克防治（重点）！！！

• 补液治疗是防治烧伤休克最重要的措施，在按补液公式进行“容量补充”的同时，还可给予心肌保护或心力扶持药物，进行“动力扶持”。
• 补液量常根据病人的烧伤面积和体重计算。
• 补液公式：伤后第1个24小时补液量：成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每千克体重补充电解质液1ml和胶体液0.5ml（胶体及电解质比例为1∶2；小儿为1.8ml，婴儿为2ml），另加基础水分2000ml。伤后前8小时内输入一半，后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第一个24小时实际输入量的一半，5%葡萄糖溶液补充水分2000 ml（小儿另按年龄、体重计算）。
（总结一下公式：第一个24h总液体量=体重×烧伤面积（不带百分比的数字）×1.5+2000）（晶体和胶体请记一下）
广泛深度烧伤者与小儿烧伤胶体及电解质比例可改为1∶1。第二个24小时，胶体和电解质液为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000 ml。
补液公式只是估计量，应仔细观察病人尿量、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。
先快后慢，——先快速补充水分，后面慢慢降下来
先盐后糖; ——先用盐水保证渗透压
先晶后胶，——渗透压的原因（我不确定）
见尿补钾; ——尿量>30ml可进行补钾
适时补碱。——防止代谢性酸中毒，常补充碳酸氢钠