慢性肺源性心脏病

目的要求

一、了解慢性肺源性心脏病的病因和病理过程
二、熟悉慢性肺源性心脏病的临床表现和诊治原则
（这个好像一整个都不是很重要）
（摆一点^^）

概述

 慢性肺源性心脏病是指各种不同病因损伤肺组织结构和功能，引起肺循环阻力增加，肺动脉高压，继而出现右心扩张或（和） 肥厚，伴或不伴有右心衰竭的心脏病；
 需除外先天性心脏病和左心病变累及到右心者；
 肺心病常见的病因为慢性支气管-肺部疾病、肺血管疾病等。
 急性呼吸道感染是慢性肺心病患者出现呼吸、循环衰竭的主要原因。

流行病学方面

 慢性肺心病是我国的常见病、多发病
 国内总体趋势是北方>南方，农村>城市。其中东北地区最高。
 随着人口老龄化进程的影响，患者发病高峰年龄已向70～80岁推移，患病率有缓慢上升趋势。

病因学方面

支气管、肺部疾病是最最常见的原因。约占80～90％。
– 主要是 COPD
– 其他反复重症哮喘、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、严重支气管扩张、矽肺等

严重的胸廓畸形，已较少见。
– 脊柱结核、脊柱后凸、脊柱侧凸、广泛的胸膜肥厚胸膜粘连、胸廓改形术后等，可以使得胸廓活动受限，支气管扭曲变形，或肺间质纤维化引起肺泡通气不足，动脉血氧降低，肺血管收缩，引起肺心病。

肺血管疾病（少见）
– 如原发性肺血动脉血栓形成、原发性肺动脉高压、结节性多动脉炎、反复发作的肺小动脉炎等

神经肌肉疾病（罕见）
– 如脑炎、脊髓灰质炎、格林-巴利综合征、重症肌无力、肌营养不良等

 其他
– OSAHS、OHS 、高原性低氧血症、原发性肺泡通气不足。

病理学方面

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发病机制

肺动脉高压的形成

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 肺动脉高压：是形成肺心病的先决条件
 肺血管功能性因素
– 缺氧和酸血症使体液中缩血管物质含量增加或比例增加；
– 缺氧和酸血症使肺血管对缩血管物质敏感性增加 ；
– 缺氧引起反射性交感神经兴奋，使肺血管收缩；
– 缺氧使肺血管平滑肌的细胞膜对钙离子通透性增加，平滑肌的兴奋-偶联效应增强。
 肺血管器质性因素（具体的不写了，应该不重要）
 血液粘稠度增加和血容量增加（附加因素）（同上）

心脏功能的改变

 右心的改变
– 肺动脉高压→ 右心后负荷加重→ 右心室壁张力增加，心肌耗氧增加
– 右冠状动脉阻力增加，右室心肌血流减少心肌供氧量减少
– 低氧和炎症对心肌有直接损害

 左心的改变
– 此外，肺心病也可累及左心，导致左心室射血分数下降，左心室功能曲线异常和舒张末期压力升高。左心功能不全可加重肺动脉高压和右心负荷。

其他重要脏器的损害

 神经系统、肝、肾、胃肠道、内分泌和血液等多脏器多系统的改变

临床表现

心、肺代偿期

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心、肺失代偿期

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辅助检查

 X线检查（主要是肺动脉高压的表现）
（具体的数值什么的还是不写了，具体看PPT，应该不重要）
 心电图检查（同上）
– 主要条件
– 次要条件
 超声心动图
 心电向量图检查
 动脉血气分析
 肺功能检查
 痰细菌学检查
 血液学检查

诊断

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鉴别诊断

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治疗

肺、心功能代偿期

– 增强机体抵抗力
– 祛除急性发作的诱因，避免急性发作
– COPD引起的肺心病必须戒烟、呼吸功能锻炼康复治疗，必要时长期家庭氧疗
– 药物治疗：磷酸二酯酶-5抑制剂和CCB抗肺高压治疗
– 肺减容手术和心肺联合移植手术

肺、心功能失代偿期

– 治疗原则：
控制呼吸道感染
保持呼吸道通畅
改善呼吸功能，救治呼吸衰竭
– 纠正缺氧和二氧化碳潴留
控制心力衰竭，控制心律失常
– 利尿剂、强心剂和血管扩张剂
–即：“治肺为主” 、 “治心为辅”、控制感染、治疗呼衰、控制心衰

肺心病失代偿期

 呼吸衰竭的治疗

 右心功能不全的治疗
– 利尿治疗
消除水肿，减少循环血量减轻右心负荷
原则：小剂量、间歇短疗程、联合使用
– 强心治疗
一般认为缺氧时心脏对洋地黄类药物敏感性增高，易导致中毒，如心律失常，甚至猝死
下列情况可以考虑使用洋地黄
– 感染已控制，呼吸功能有恢复，但右心功能未改善
– 合并室上速、房颤（HR>100次/分）
– 右心衰为突出表现而无急性感染的病人
– 合并急性左心衰者
使用原则：短效、小剂量。注意纠正低氧和低钾
– 扩血管治疗
可以扩张肺动脉，降低肺动脉高压，减轻右心负荷，降低心肌耗氧，增加收缩力，对顽固性心衰有一定效果
对有些病人可能会出现体循环血压下降、通气/血流比值降低等不良效应
选择药物硝酸甘油、地尔硫卓、吸入型NO等
疗效有待进一步确认

预后和预防

 预后不良
– COPD合并肺动脉高压的慢性肺心病患者，远期预后不良
– 每次急性加重（尤其AECOPD）对心肺等脏器功能都是一次严重打击，应积极预防急性加重
– 积极治疗可延长寿命，提高生活质量。

 预防重于治疗
– 消除原发病，尤其是戒烟，预防COPD可以明显减少慢性肺心病

总结

 肺心病是临床常见病多发病
 COPD、重症支气管扩张等肺心病的主要病因
 肺心病的发生与肺动脉高压有关
 肺心病临床表现缺乏特异性
 肺心病的诊断标准
 肺心病的治疗以治肺为主、治心为辅
 肺心病的预防重于治疗