类风湿性关节炎
掌握——类风湿性关节炎的临床表现、治疗原则
掌握——类风湿性关节炎与骨关节炎的鉴别
定义
是一种以慢性、对称性、侵蚀性、进行性发展的多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，还可以出现皮肤、眼、心、肺、血液系统等许多关节外表现。
流行病学
发病率： 0.5-1%
女：男 = 2-3 : 1
发病高峰 女性 ：55-64岁
男性 ：75-84岁
病因
（不明）
• 遗传易感性
• 自身免疫
• 环境
• 内分泌
病理
基本病理改变：滑膜炎
——主要表现为滑膜的血管增生和炎性细胞浸润，及滑膜炎导致的滑膜、软骨以及软骨下骨组织的破坏
所有滑膜关节均可受累
滑膜炎
急性期
——渗出性和细胞浸润，滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿大、细胞隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润
慢性期
——滑膜肥厚，形成许多绒毛突起，即血管翳，有很强的破坏性，可造成关节破坏、畸形、功能障碍
血管炎
血管炎
——见于关节外的任何组织
类风湿结节
——血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织，肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞
临床表现
发病年龄20-60岁，以45岁左右最常见
全身症状或关节症状
疲劳、不适、肿胀、弥漫性肌肉骨骼疼痛
关节表现
（图上标红的就是对应的关节）
关节外表现
类风湿结节
血管炎
指端血管炎
指端坏疽
肺
——10-30%，胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺血管炎、肺动脉高压
心
——心包炎、少量心包积液、心肌炎、心内膜炎
肾
——淀粉样变性、肾间质损伤
神经
——感觉型及混合型周围神经病、多发性单神经炎颈脊髓神经病、嵌压性周围神经病、硬膜外结节
血液
——贫血、血小板增高。Felty综合征
SSS（继发性干燥综合征）
——30-40%可出现
实验室检查
贫血（多为轻度）
血小板增多
炎症标志物：ESR（红细胞沉降率）、CRP
类风湿因子（可能考点）
是针对人或动物变性IgG的Fc的抗体
本质是抗抗体
临床意义
（血清阴性脊柱关节病，阴性指的是RF阴性）
抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA，anti—CCP）
其他自身抗体
GPI（抗葡萄糖—6磷酸异构酶抗体）
敏感性较低，不特异，稳定性差
影像学检查
X线
• 显示骨侵蚀、骨破坏，关节间隙狭窄
• 普及率高、简便，费用低
CT
• 显示骨侵蚀、破坏
• 应用率低
MRI
• 急性炎症、增厚滑膜
• 早期诊断、费用较高
B超
• 明确关节积液，滑膜炎症
• 判断关节炎有无活动性
• 无射线，安全，需要超声仪，需要专科医师操作
其他检查
关节滑液
关节镜及活检
诊断和鉴别诊断
（你两个都会考是不是没有horse）
（这张图应该不考）
（不知道考不考）
鉴别诊断
强直性脊柱炎（AS）
骨关节炎（OA）
系统性红斑狼疮
• 可见于90%SLE
• 多见于膝、腕、手小关节
• 对称性、炎症性，一般无致畸性、滑膜增生少见
• Jaccoud样关节病：韧带和或关节囊松弛和关节半脱位导致的关节畸形，影像学检查无骨侵蚀和可复位的特征可与RA相鉴别。
银屑病关节炎（PsA）
急性复发性对称性血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿（RS3PE）
治疗
主要治疗目标
——达到临床缓解或疾病低活动度
临床缓解：没有明显的炎症活动症状和体征
治疗原则
早期治疗
联合用药
方案个体化
功能锻炼
病人教育
一般性治疗
病人教育
休息
急性期关节制动
恢复期关节功能锻炼
物理疗法
药物治疗
非甾体抗炎药（NSAID）
糖皮质激素
改变病情抗风湿药（DMARDs）
甲氨喋呤(MTX)
来氟米特 （LEF）
柳氮磺胺吡啶 （SASP）
生物DMARDs（bDMARDs、tsDMARDs）
植物药制剂
雷公藤多甙
白芍总苷
青藤碱
外科治疗
滑膜切除术
人工关节置换术
其他软组织手术
关节融合术
预后
预后明显改善
80% 可达到病情缓解，少数终身致残
死亡率较低
——主要原因：感染、血管炎、肺间质纤维化
思考题
2010年ACR/EULAR的RA分类标准和1987年ACR的RA分类标准之间有何差异？
常用的RA治疗药物有哪些？各有何特点？