急性胰腺炎

概述

胆囊正常生理功能：储存胆汁、浓缩胆汁、排泄胆汁，分泌功能、免疫功能，调节胆管压力
胰腺正常生理功能：胰腺分为外分泌腺和内分泌腺两部分。外分泌腺分泌胰液，胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。内分泌腺由大小不同的细胞团──胰岛所组成，分泌胰岛素，调节糖代谢，胰岛素分泌不足，可引起糖尿病

胰岛

• A细胞：分泌胰高糖素
• B细胞：分泌胰岛素
• D细胞：分泌生长抑素
A细胞与B细胞相互协调，维持血糖稳定，D细胞可能是抑制A、B细胞活动

胰腺外分泌腺体

腺泡细胞分泌酶
导管和集合管分泌水和电解质
胰液为无色透明液体，PH为8.3

定义

急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。
临床特点: 急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血、尿淀粉酶增高

发病机理

病因

一、胆石症与胆道疾病

1.共同通道学说

（总结就是引起了胆汁反流）
2.梗阻：壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛
3.Oddi括约肌功能不全

二、大量饮酒和暴饮暴食

1.乙醇→胃酸↑→胰泌素、缩胆囊素↑→胰腺外分泌↑
2.Oddi括约肌痉挛、乳头水肿
3.剧烈呕吐，导致十二指肠内压力增高
3.长期酒癖→胰液内蛋白含量增高→蛋白栓

三、胰管阻塞

胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤→胰管阻塞→胰管内压↑→破裂→急性胰腺炎。

四、手术及外伤

五、内分泌及代谢障碍

高血脂性急性胰腺炎：甘油三酯>11.3，易发生急性胰腺炎，短时间内降至5.65以下。限制使用脂肪乳剂，采用血浆置换或口服力平之快速降脂

六、药物

七、其他

病理

一、急性水肿型 —— 轻型
胰腺肿大、水肿、质脆、点状脂肪坏死
二、急性坏死型 —— 重型
胰腺坏死、胰周积液、假性囊肿、脓肿；
胰腺钙皂斑、血性腹水、多脏器损害等

AP临床分型

1、轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低
2、中度AP：
具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内自行恢复），或伴有局部全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。对有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征，并持续评估
3、重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累计一个或多个脏器）。SAP病死率较高，36%-50%

临床表现

（1）腹痛: 较为剧烈
　　　钝痛、钻痛或刀割样痛
　　　主诉重而体征轻
（2）恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解
（3）发热：与病情有关
若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎
（4）水电解质及酸碱平衡紊乱
1、多有轻重不等的脱水，重症者明显脱水
2、电解质紊乱
① 低血钙：约69.2％的患者血钙降低，若<1.75mmol/l，提示病情加重，预后不良。
② 低血镁：镁沉积于脂肪坏死区，可致血镁降低。
③ 其他电解质紊乱：尤其是血钾紊乱。
3、酸碱失衡：
① 呕吐频繁可有代谢性碱中毒
② 重症明显脱水或并发急性肾功能衰竭者，可有代谢性酸中毒。
4、代谢紊乱：
50％患者可有一过性高血糖，一般多为轻度升高；血糖显著升高（如>33.33mmol/l）提示胰腺有广泛坏死。

并发症

一、局部并发症

（1）胰腺脓肿(pancreatic abscess)
病后4～6周形成
（2）胰假性囊肿(pancreatic pseodocyst)
病后3～4周形成

二、全身并发症

急性呼吸衰竭
急性肾功能衰竭
心律失常与心力衰竭
消化道出血
胰性脑病
败血症与真菌感染
高血糖
慢性胰腺炎

实验室和其他检查

一、白细胞计数

二、血淀粉酶: >3倍以上

血淀粉酶变化特征

6~12小时内上升, 2天后下降, 持续3~5天
淀粉酶高低不一定反映病情轻重
其他急腹症也可升高，但不超过正常值2倍
三、脂肪酶
四、C-反应蛋白(CRP): 重症> 150mg/L
五、生化检查：血钙、白蛋白、血糖、血气、酶学指标、肾
功能等
六、影像学检查
1. 腹部平片
2. 腹部超声
3. CT显像

诊断和鉴别诊断

诊断

1.轻症急性胰腺炎
持续性上腹痛+淀粉酶增高+排除其他急腹症
2.重症急性胰腺炎
轻症加上局部并发症和（或）器官衰竭

影像学诊断：在发病初期24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。且发病一周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围.
有以下表现之一按重症胰腺炎处置
1.局部并发症：假性囊肿、胰腺脓肿
2.器官衰竭：腹水、腹膜刺激征、休克、肾功能不全等
3.Ranson评分：≧3分
4.APACHE-II评分：≧8分
5.CT评级：D、E 为重症
根据CT表现分为5级：
A、正常胰腺；
B、胰腺实质改变，局限或弥漫性增大；
C、胰腺实质及周围炎性改变，胰周轻度渗出；d、除C级外，胰周渗出显著，单个胰外液体积聚；E、两个或更多的胰外液体积聚，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。 D、E、级为重症
（CT我估计没那么重要）