急腹症

一、急性腹膜炎

• 急性腹膜炎（acute peritonitis）是常见的外科急腹症，其病理基础是腹膜壁层和（或）脏层因各种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应，多由细菌感染，化学刺激或物理损伤所引起。
• 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性化脓性腹膜炎

病因－－细菌性、非细菌性
临床经过－－急性、亚急性、慢性
发病机制－－原发性、继发性
累及范围－－弥漫性、局限性

（一）病因

（1）继发性腹膜炎

以革兰阴性菌为主、较多
• 大肠杆菌、厌氧菌
• 腹腔内器官穿孔，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。常见的如：胃十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎。
• 其次是腹内脏器炎症扩散，如：急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染。
• 绞窄性肠梗阻
• 腹部外伤
• 医源性（手术、治疗等）

（2）原发性腹膜炎（primary peritonitis)

又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。
病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。儿童／女性多见
细菌进入腹腔的途径：
1、血行播散：肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶通过血行播散至腹膜，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。
2、上行性感染：来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋病性腹膜炎。
3、直接扩散：如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。
4、透壁性感染：肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力降低时，肠腔内细菌即可通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。（我们国家常见）

（二）病理生理

（三）临床表现

• 由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发生，也可以逐渐发生。例如：胃十二指肠溃疡急性穿孔或空腔脏器损伤破裂所引起的腹膜炎，常为突然发生，而急性阑尾炎等引起的，则多先有原发病的症状，再逐渐出现腹膜炎征象。
• 急性腹膜炎的主要临床表现：早期为腹膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）；后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。

1、症状

（1）腹痛：
腹膜炎最主要的症状。
疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。
（2）恶心、呕吐：
早期出现；
开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。
后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。
呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。
（3）体温、脉搏：
其变化与炎症的轻重有关；
突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。原发病为炎症，体温更加增高；
脉搏通常随体温的升高而加快；
如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。
（4）感染中毒症状：
• 当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高烧、大汗、口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现。
• 后期由于大量毒素吸收，病人则处于面容憔悴，表情淡漠，眼窝凹陷，皮肤干燥，肢体冰冷，呼吸急促，口唇发绀，舌黄干裂，脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降，神志恍惚，出现重度缺水，休克，代谢酸中毒。
• 若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。

2、腹部体征

• 明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志；
• 压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著；
• 腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一；
• 突发而剧烈的刺激，胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。
• 腹腔内积液多时，可以叩出移动性性浊音。
• 听诊常发现肠鸣音减弱或消失。
• 直肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在或形成盆腔脓肿。

3、辅助检查

（1）白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高；
（2）腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视）；
（3）超声检查显示腹腔内不等量液体及肠管扩张,但不能鉴别液体性质；
（4）CT检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大，亦可评估腹腔内渗液量；
（5）直肠指诊；
（6）阴道检查和后穹隆穿刺。

4、诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗

A.根据穿刺液的性质判断病因。
B.穿刺方法：根据超声或叩诊检查定位，在两侧下腹
部髂前上嵴内下方进行穿刺抽液。
C. 抽出液性质：透明、浑浊、脓性、血性、含食物残
渣和粪便等几种。
D. 抽出液为全血，须排除误穿可能。
E. 抽出液可作涂片及细菌培养
F. 腹腔内液体少于100毫升，可作腹腔灌洗

（四）诊断

根据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数及腹部X线检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困难。
明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节。原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间、患儿突然腹痛呕吐、腹泻并出现明显的腹部体征。病情发展迅速。而继发性腹膜炎的病因很多，只要仔细讯问病史结合各项检查和体征进行综合分析即可诊断，腹肌的程度并不一定反应腹内病变的严重性。例如儿童和老人的腹肌紧张度就不如青壮年显著；某些疾病如伤寒肠穿孔或应用了肾上腺皮质激素后，腹膜刺激征往往有所减轻。故不能单凭某一项重要体征的有无而下结论，要进行全面分析。

（五）治疗

治疗原则:
极积消除引起腹膜炎之病因;
彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液；
促使渗出液尽快吸收、局限；
通过引流而消失。

分类：
非手术治疗和手术治疗两种

（1）非手术治疗

指征：
• 病因不明且病情轻需观察者
• 炎症有局限化趋势者或初期局限性炎症
①体位：
在无休克时，病人应取半卧位，有利于腹内之渗出液积聚在盆腔,因为盆腔脓肿中毒症状较轻，也便于引流处理。
②禁食：
对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出。
对其他病因引起之腹膜炎已经出现肠麻痹者，进食能加重肠内积液积气使腹胀加重。必须待肠蠕动恢复正常后，才可开始进饮食。
③纠正水电解质紊乱和酸硷失调：
对严重衰竭病人应多输点血和血浆，白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失后蛋白防止低蛋白血症和贫血；
对轻症病人可输给葡萄糖液或平衡盐。
④抗菌素的应用：
继发腹膜炎病情危重且多为混合感染，致病菌多为大肠杆菌肠球菌和厌氧菌。
根据细菌培养结果和药敏结果选用。
目前常用三代头孢
⑤补充热量与营养：
急性腹膜炎须要大量的热量与营养以补其需要，其代谢率为正常的140％，每日须要热量达 3000 ～ 4000千卡
⑥镇痛 ：
对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的
⑦保护重要脏器功能
检测心、肺、肾等重要脏器功能的变化，维持循环稳定，保证重要脏器的血液灌注

（2）手术治疗

继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。
手术适应症▲：
①经非手术治疗6-8hr（<12hr）腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。
②腹腔内原发病严重：胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻。
③腹腔内炎症较重：有休克表现。
④腹膜炎病因不明、无局限趋势

治疗三原则、三步骤：
1、处理原发病：去除原发病是继发性腹膜炎手术治疗的主要目的。
2、彻底清理腹腔（消除腹腔内脓液和种植的细菌）
3、充分引流
在下列情况下必须放置腹腔引流
坏疽病灶未能切除，或有大量坏死组织未能清除时。
坏疽病灶虽已切除或穿孔已修补，但因缝合处组织水肿影响愈合有漏的可能时。
腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。
局限性脓肿。

术后处理：
禁食，胃肠减压，补液，抗生素，营养支持

腹腔镜手术：
不宜用于合并脓毒性休克和低血容量性休克的病人

二、肠梗阻

——任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻

（一）病因与分类

1、按梗阻发生的原因分类

（1）机械性肠梗阻

机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床最多见的类型。
（1）肠外因素：粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等
（2）肠壁因素：肠套叠肠扭转先天性畸形、肠道肿瘤
（3）肠腔内因素：蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等

（2）动力性肠梗阻

又分为麻痹性与痉挛性两类
• 是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭窄。
• 麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人，由于严重的神经、体液及代谢(如低钾血症)改变所致。
• 痉挛性肠梗阻较为少见，可在急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铝中毒病人发生。

（3）血运性肠梗阻

• 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力
• 肠腔虽无阻塞但肠内容物停止运行，故亦可归入动力性肠梗阻。
• 但是它可迅速继发肠坏死，需紧急手术处理，在处理上与肠麻痹截然不同

（4）原因不明的假性肠梗阻

与麻痹性肠梗阻不同，无明显的病因，属慢性疾病，也可能是一种遗传性疾病
可能是肠平滑肌或肠壁内神经丛有异常
表现为反复发作的肠梗阻症状，但十二指肠与结肠蠕动可能正常。
假性肠梗阻的治疗主要是非手术方法，
肠外营养是治疗这类病人的一种方法

2、按肠壁血运有无障碍分类

（1）单纯性肠梗阻

仅有肠内容物通过受阻而肠管无血运障碍

（2）绞窄性肠梗阻

因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血
栓形成而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死穿孔

3、按梗阻部位分类

• 高位小肠(空肠)梗阻
• 低位小肠(回肠)梗阻
• 结肠梗阻
因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进入结肠，而不能返流，又称闭袢性梗阻。闭袢性梗阻定义：任何一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转

4、按梗阻程度分类

完全性肠梗阻
不完全性肠梗阻
慢性不完全性是单纯性肠梗阻，急性完全性肠梗阻多为绞窄性

上述分类在不断变化的病理过程中是可以互相转化的：
单纯性肠梗阻如治疗不及时可发展为绞窄性
机械性肠梗阻如时间过久梗阻以上的肠管由于过度扩张，可出现麻痹性肠梗阻
慢性不完全性肠梗阻可因炎性水肿而变为急性完全性
高位梗阻所出现的病理生理改变，在低位梗阻的晚期同样能出现

（二）临床表现

1、症状

（1）腹痛

• 梗阻部位以上强烈肠蠕动发生腹痛。机械性肠梗阻的腹痛为阵发性绞痛性质
• 在腹痛的同时伴有高亢的肠鸣音，当肠腔有积气积液时，肠鸣音呈气过水声或高调金属音
• 病人常自觉有气体在肠内窜行，并受阻于某一部位，有时能见到肠型和肠蠕动波
• 如果腹痛的间歇期不断缩短，以至成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕可能是绞窄性肠梗阻
• 麻痹性肠梗阻呈持续性胀痛或不适，听诊时肠鸣音减弱或消失

（2）呕吐

• 是机械性肠梗阻的主要症状之一
• 高位梗阻的呕吐出现较早，在梗阻后短期即发生，呕吐较频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容物
• 低位小肠梗阻的呕吐出现较晚，初为胃内容物，后期的呕吐物为积蓄在肠内并经发酵、腐败呈粪样的肠内容物
• 结肠梗阻的呕吐到晚期才出现，为粪样物
• 呕吐呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现
• 麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性

（3）腹胀

• 发生在腹痛之后，其程度与梗阻部位有关
• 高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型
• 低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹
• 在腹壁较薄的病人，常可显示梗阻以上肠管膨胀，出现肠型
• 结肠梗阻时，如果回盲瓣关闭良好，梗阻以上肠袢可成闭袢，腹周膨胀显著
• 腹部隆起不均匀对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点

（4）排气排便停止

完全性肠梗阻，肠内容物不能通过梗阻部位，梗阻以下的肠管处于空虚状态，表现为停止排气排便
• 在梗阻的初期，尤其是高位，其下面积存的气体和粪便仍可排出
• 某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成则可排出血性粘液样粪便

2、体征

• 单纯性肠梗阻早期全身情况无明显变化
• 晚期因呕吐、脱水及电解质紊乱可出现脱水体征
• 绞窄性可出现全身中毒症状及休克
• 呼吸和心脏功能障碍

视诊

机械性肠梗阻：肠型和蠕动波
肠扭转时腹胀多不对称
麻痹性肠梗阻：腹胀均匀

触诊

单纯性肠梗阻因肠管膨胀 可有轻度压痛 但无腹膜刺激征
绞窄性肠梗阻时可有固定压痛和腹膜刺激征
压痛的包块常为有绞窄的肠袢

听诊

肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻表现
麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失

叩诊

绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性

3、辅助检查

实验室检查

• 脱水和血液浓缩，WBC、Hb和红细胞比容都可增高。尿比重也增高
• 查血气分析和血电解质、尿素氮、肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况
• 高位梗阻，呕吐频繁，大量胃液丢失可出现低钾、低氯与代谢性碱中毒
• 在低位肠梗阻时，则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒
• 当有绞窄性肠梗阻或腹膜炎时，血象和血生化测定指标等改变明显（白细胞）
• 呕吐物和粪便检查有大量红细胞或隐血阳性应考虑肠管有血运障碍

X线检查

• 在肠梗阻发生4—6小时，X线检查即显示出肠腔内有气体；可见胀气肠袢和液平面
• 空肠粘膜的环状皱袭在肠腔充气时呈鱼骨刺状
• 回肠扩张的肠袢多 可见阶梯状的液平面
• 结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形
• 钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人，它可显示结肠梗阻的部位与性质
• 在小肠梗阻时忌用胃肠造影的方法，以免加重病情。

（三）诊断

（下面两个重要）

1、是否为肠梗阻

根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进，一般可作出珍断

2、梗阻的类型和性质

是机械性还是动力性

机械性肠梗阻是常见肠梗阻类型，具有上述典型临床表现
麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反是肠蠕动减弱或停止，腹胀显著，肠鸣音微弱或消失
腹部X线平片对鉴别诊断甚有价值
麻痹性肠梗阻显示大、小肠全部充气扩张；
机械性肠梗阻的胀气扩张限于梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气

是单纯性还是绞窄性

关系到治疗方法的选择和病人的预后，有下列表现者，考虑绞窄性梗阻的可能：
(1)腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，有时出现腰背部痛。
(2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。
(3)有腹膜炎的体征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。
(4)腹胀不均匀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(孤立胀大的肠袢)。
(5)呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。
(6)腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。
(7)经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。

是高位还是低位

高位小肠梗阻的呕吐发生早而频繁，腹胀不明显
低位小肠梗阻的腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐出粪样物
结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似，因回盲瓣具有单向阀的作用致形成闭祥型梗阻，以腹胀为主要症状，腹痛、呕吐、肠鸣音亢进均不及小肠梗阻明显，体检时可发现腹部有不对称的膨隆。

是完全性还是不完全性

• 完全性梗阻呕吐频繁，如为低位梗阻则有明显腹胀，完全停止排气排便。X线检查梗阻以上肠袢明显充气扩张，梗阻以下结肠内无气体
• 不完全性梗阻呕吐与腹胀均较轻，X线所见肠袢充气扩张都较不明显，结肠内可见气体存在

3、梗阻的部位和原因

• 根据肠梗阻不同类型的临床表现，是判断梗阻原因的主要线索
• 参考病史、年龄、体征、X线检查
• 临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生于以往有过腹部手术、损伤或腹膜炎病史的病人
• 嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因
• 新生儿以肠道先天性畸形为多见
• 2岁以内的小儿多为肠套叠
• 蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童
• 老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见

（四）治疗

治疗原则
纠正因肠梗阻所引起的生理紊乱
解除梗阻

1、基础治疗

不论采用非手术或手术治疗，均需应用的基本处理

（1）胃肠减压

是治疗肠梗阻的主要措施之一，现多采用鼻胃管减压，先将胃内容物抽空再行持续低负压吸引
胃肠减压的目的是减少胃肠道积留的气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠壁水肿，使某些部分梗阻的肠袢因肠壁肿胀而继发的完全性梗阻得以缓解也可使某些扭曲不重的肠袢得以复位，症状缓解
抽出的胃肠液应观察其性质，以帮助鉴别有无绞窄及梗阻部位
胃肠减压还可以减轻腹内压，改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍

（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡

当血液生化检查结果尚末获得前，要先给予平衡盐液待有测定结果后再添加电解质与纠正酸碱紊乱
输液时作尿量监测或中心静脉压测定，以防液体过多或不足
肠梗阻晚期或绞窄性肠梗阻，常有大量血浆和血液渗出至肠腔或腹腔，需补充血浆和全血

（3）抗感染

• ，肠粘膜屏障功能受损而有肠道细菌移位，肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染
• 肠腔内细菌本身迅速繁殖
• 呼吸受限，易发生肺部感染
• 应给予抗生素以预防或治疗腹部或肺部感染

（4）其他治疗

吸氧
生长抑素
对症治疗
止痛剂

2、手术治疗

手术治疗的目的是解除梗阻去除病因
（看看就行）

（1）单纯解除梗阻的手术

粘连松解术
肠切开取除粪石、蛔虫等
肠套叠或肠扭转复位术等

（2）肠切除术

• 对肠管肿瘤、炎症性狭窄或局部肠袢已经失活坏死，则应作肠切除术。（判断坏死——黑紫色、塌陷、无刺激反应）
• 对于绞窄性肠梗阻应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环
• 如在解除梗阻原因后有下列表现，则表明肠管已无生机
• 肠壁呈紫黑色并己塌陷
• 肠壁失去张力和蠕动能力，肠管扩大，对刺激无收缩反应
• 相应的肠系膜终末小动脉无搏动
• 术中肠袢生机判断有困难，不能肯定有无血运障碍时，以切除为安全
• 但因注意残存小肠能否维持术后基本生理功能
• 改善肠血供观察生机，再决定切除较长段肠袢
• 纠正血容量不足与供氧
• 在肠系膜血管根部注射1%普鲁卡因或苄胺唑啉以缓解血管痉挛
• 将肠管放回腹腔，观察15--30分钟后
• 如仍不能判断有无生机，可重复一次
• 最后确认无生机后始可考虑切除

（3）肠短路吻合术

• 适应证：梗阻的部位切除有困难，如肿瘤向周围组织广泛侵犯，或是粘连广泛难以分离，但肠管无坏死现象
• 手术方式：分离梗阻部远近端肠管作短路吻合，旷置梗阻部，以解除梗阻
• 旷置的肠管尤其是梗阻部的近端肠管不宜过长，以免引起盲袢综合征

（4）肠造口或肠外置术

肠梗阻部位的病变复杂或病人的情况差，不允许行复杂的手术，可用这类术式解除梗阻
方法：在梗阻部近端膨胀肠管作肠造口术以减压，解除因肠管高度膨胀而带来的生理紊乱
适应证：低位肠梗阻，如急性结肠梗阻。
由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时多形成闭祥性梗阻，肠腔压力很高，结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易发生肠壁血运障碍，且结肠内细菌多，一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。采用梗阻近侧造口，以解除梗阻
己有肠坏死或肠肿瘤，可切除坏死或肿瘤肠段，将两断端外置作造口术，以后再行二期手术重建肠道的连续

三、阑尾炎

（一）解剖学

阑尾神经

阑尾神经由交感神经经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛

（二）急性阑尾炎

1、病因

1. 阑尾腔阻塞（淋巴滤泡增生、粪石）；
2. 细菌入侵；
3. 其他：先天畸形，如过长、扭曲

2、临床病理分型

根据急性阑尾炎临床过程和病理解剖学变化，分为四种病理类型：
（这里PPT上有具体表现切片图）
1.急性单纯性阑尾炎
2.急性化脓性阑尾炎
3.坏疽性及穿孔性阑尾炎
4.阑尾周围脓肿
阑尾化脓或坏疽时，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿

急性阑尾炎的转归

①炎症消退；
②炎症局限化；
③炎症扩散

3、临床表现

（1）症状

⑴腹痛： 1.转移性右下腹痛
2.不同位置阑尾炎，腹痛部位有区别
3.不同病理类型阑尾炎腹痛性质有差异
⑵胃肠道症状
⑶全身症状

（2）体征

⑴ 右下腹固定位置压痛，随阑尾位置不同而异


⑵ 腹膜刺激征象
⑶ 右下腹包块
⑷ 其他辅助体征

（3）其他辅助体征

• 结肠充气试验
• 腰大肌试验
• 闭孔内肌试验
• 直肠指诊

4、实验室检查

血常规：多数WBC↑及核左移
尿常规：一般无阳性发现，
如果阑尾刺激邻近输尿管，尿中少量红细胞和白细胞

5、影像学检查

腹部平片
B超
CT

6、诊断和鉴别诊断

如果阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性右下腹痛和右下腹部固定压痛即可确诊

7、治疗

原则：
⑴ 急性阑尾炎诊断明确后，应早期手术，既安全， 又可防止并发症的发生
⑵ 非手术治疗，仅适用于早期单纯性阑尾炎、而又因伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌症者

阑尾切除术

切开腹壁各层
寻找阑尾
处理系膜
处理阑尾根部
荷包缝合
切断根部
包埋残端
关腹

四、胆道感染

• 急性胆囊炎 Acute Cholecystitis
急性结石性胆囊炎 95%
急性非结石性胆囊炎 5%
• 慢性胆囊炎 Chronic cholecystitis
• 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC （Acute Obstruct Suppurative Cholangitis）

1、急性结石性胆囊炎

急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤
病因:胆囊管梗阻+细菌感染(来源),其他因素
病理:
单纯性（粘膜）,化脓性（全层）,坏疽性（血供障碍）,萎缩
胆囊穿孔,并发胆管炎、胰腺炎
消化道内瘘、胆石性肠梗阻
临床表现
4F （fat 、 fertile、 female 、 forty ）
➢ 诱因：常因饮食油腻食物发作、夜间
➢ 疼痛：绞痛，并向右肩背部放射痛，畏寒
➢ 消化道症状：恶心、呕吐、发热等
➢ Murphy氏征阳性，胆囊肿大，腹膜炎，黄疸P550？
➢ 辅助检查：wbc/肝功/Bus（B超）
鉴别诊断:
消化道穿孔,急性胰腺炎,高位阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，内科疾病
急症手术指征:
①发病<3d
②保守无效或病情恶化
③出现急性并发症：胆囊穿孔、腹膜炎、化脓性胆管炎、重症胰腺炎等
治疗:非手术
手术
➢ 手术方式选择：
胆囊切除术
胆囊部分切除术
胆囊造口
经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)

2、急性非结石性胆囊炎

发生率：占急性胆囊炎的5%~10%
病因:不明
➢胆汁淤滞：TPN、手术后
➢严重创伤：烧伤、重伤、大手术
➢细菌感染：G-杆菌、厌氧菌
病理:与结石性相同,但坏死穿孔率高
临床表现
男性、老年人多见
表现同结石性胆囊炎
易被原发病掩盖，提高认识和警惕
处理
一经诊断、及早手术：切除、造口
难以耐受手术者：PTCG
病情较轻者：严密观察下非手术治疗

3、急性梗阻性化脓性胆管炎

1、非手术治疗：治疗手段及术前准备
·恢复血容量
·抗生素：足量、有效、广谱
·纠正水、电解质紊乱
·纠正休克、低氧血症
·对症治疗
·血管活性药/激素
以上治疗无效者，抗休克同时行胆道引流
2、紧急胆管减压引流（原则：简单、有效）
ENBD（endoscopic nasobiliary drainage）
胆总管切开减压、T管引流
PTCD
肝脓肿处理
单纯胆囊造口不宜采用

3、后续治疗：1~3月后决定性手术，去除病因

复习思考

1.名字解释：Calot三角、ERCP、Murphy征、Charcot三联征、Reynolds五联征、Mirizzi综合征、AOSC.
2.试述急性胆囊炎的临床表现、诊断及治疗原则

五、急性胰腺炎

（详见消化系统）
（有一部分内容不相同，建议看一眼PPT）

六、腹外疝

（一）概论

体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部分，即称为疝

（二）病因

1、腹壁强度降低

1）某些组织穿过腹壁的部位
2）腹白线发育不全
3）手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖致肌肉萎缩

2、腹内压增高：

慢性咳嗽、便秘、排尿困难、儿童哭闹、腹部用力等

（三）腹外疝类型

临床类型

1、易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝
2、难复性疝 (irreducible hernia):
疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。
3、嵌顿性疝（incarerated hernia）：
疝门较小，疝内容物进入疝囊，因疝囊颈收缩将其卡住而不能回纳。又称箝闭性疝。
4、绞窄性疝（strangulated hernia）：
嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死
嵌顿性疝和绞窄性疝
实际上是一个病理过程的两个阶段，临床上很难区分。肠管嵌顿或绞窄时可伴急性机械性肠梗阻。
嵌顿的内容物仅为部分肠壁，称为肠管壁疝或Richter疝。
如嵌顿的小肠是小肠憩室（Meckel憩室），则称Littre疝。
逆行性嵌顿：嵌顿性肠管包括数个肠袢或呈W形
5、腹股沟疝
斜疝和直疝两种
腹股沟斜疝（indirect inguinal hernia）
疝囊经腹壁下动脉外侧内环突出,穿过腹股沟管进入阴囊
腹股沟直疝（direct inguinal hernia）
疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角,不经内环不进阴囊.
斜疝---最多见
斜疝发病率---约占全部腹外疝的75%~90%
占腹股沟疝85%~95%
腹股沟疝:男女发病率之比约为15:1
右侧比左侧多见。
腹股沟区的解剖
（1）皮肤、皮下组织和浅筋膜。
（2）腹外斜肌
（3）腹内斜肌和腹横肌
（4） 腹横筋膜
（5）腹膜外脂肪和壁层腹膜

临床表现

诊断检查

透光试验：疝不透光可与鞘膜积液鉴别
X线：检查是否有肠梗阻
B超：可鉴别肿物的性质

脐疝

好像不是很重要