肝硬化

• 掌握肝硬化的临床表现和诊断要点；
• 熟悉肝硬化鉴别诊断和并发症；
• 了解肝硬化的病因和发病机制及治疗原则

定义

肝硬化

——是一种以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病；

临床以肝功能损害和门脉高压为主要表现；后期常出现食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征及原发性肝癌等严重并发症；
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临床表现

• 起病常隐匿，病情进展缓慢；
• 早期症状较轻，缺乏特异性；
• 后期因并发症发生，可出现消化系及全身表现；
• 临床表现：肝功能不全；门脉高压症；并发症表现

一、肝功能不全

一般症状

• 最早的常见症状-易疲劳、乏力；
• 食欲不振，厌油、腹胀、腹泻、体重减轻；
• 肝区隐痛；
• 肝病面容-皮肤晦暗、毛细血管扩张。

合成功能异常

• 合成白蛋白减少：浮肿、腹水、腹胀
• 合成凝血因子减少：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血等

转运及排泄功能异常

• 对胆红素摄取、结合及排泄功能障碍：黄疸
• 对胆汁酸转运功能障碍：胆囊结石

激素代谢功能异常

• 主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及男性乳房发育等
女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌
• 肾上腺皮质激素↓－皮肤色素沉着
• 继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑－对腹水的形成和加重有促进作用

二、门脉高压症表现

脾肿大

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侧支循环建立与开放

• 胃食管静脉曲张：胃冠状V-食管V、奇V
• 腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V
• 痔静脉曲张：直肠上V-直肠中下V
• 呕血、黑便、便血、腹壁静脉显露/曲张、水母头

腹水

• 是LC最突出的临床表现；腹胀、腹部膨隆
• 胸闷、呼吸困难：少数出现胸水，称肝性胸水
• 移动性浊音阳性；脐疝(大量腹水)
• 腹水为漏出液，对利尿剂敏感；
• 少数对利尿剂不敏感称顽固性腹水；

三、肝脏改变

• 早期：常有肝肿大，表面尚平滑，
• 晚期：缩小、质地较硬，可触及结节；
• 酒精性、胆汁淤积性及淤血性肝硬化后期往往肝肿大。如肝细胞进行性坏死或肝周围炎，可有压痛。

四、上消化道出血

• 最常见并发症；呕血和黑便是特征性表现；以急性大出血为常见表现形式，也可表现为慢性失血或缺铁性贫血。
• 食管胃底静脉曲张(60-90%)；急性出血平均死亡率是32%；
• 门脉高压性胃病
• 消化性溃疡

五、感染

• 肝硬化患者免疫力低下，门体分流，易于并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎(SBP)等；
• SBP-致病菌多为革兰阴性杆菌；表现为腹痛、寒热、腹水迅速增长、腹膜刺激征等；
• 易患因素：腹水蛋白低、消化道出血、胃肠炎、胃肠外感染、严重肝功能损害、腹腔-静脉短路(转流)术；腹水穿刺多形核细胞增多，有助于SBP诊断

六、肝性脑病

• 最严重并发症，最常见的死亡原因
• 是严重肝病引起，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。
• 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，可将肝性脑病分为四期。
• 一期(前驱期)：以轻度性格改变和行为异常为主，患者应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常，有时症状不明显，易被忽视。
• 二期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍及行为异常为主。定向力和理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木等)，语言不清，书写障碍。多有睡眠时间倒错，甚至出现幻觉、恐惧及狂躁。此期有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及巴彬斯基征阳性。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有特征性异常。
• 三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。脑电图有异常波形。
• 四期(昏迷期)：神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位尚有反应，；深昏迷时各种反射均消失，肌张力减低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。

七、肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰

• 特征：自发性少尿或无尿；氮质血症；稀释性低钠血症和低尿钠；肾脏无明显病理改变；
• 分型：
I型-肾功能损害进展迅速，在数天至2周内出现肾功能衰竭，常见诱因：严重感染、SBP、大量腹腔穿刺放液；也可无明显诱因。
II型-在数周至数月内逐渐发生肾功能衰竭，肾功能损害进展相对较慢。

八、原发性肝癌

• 多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑并做进一步检查。
• 腹部增强CT/MRI+AFP

九、电解质和酸碱平衡紊乱

• 低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒：也是肝性脑病的常见诱因；
• 低钙、低镁：也很常见；
• 机制：摄入减少、排泄增多；

十、肝肺综合征

• 指严重肝病：门体分流、血管活性物质增加；
• 肺血管扩张、动静脉分流、通气/血流比例失调；
• 低氧血症：
• 临床表现为呼吸困难和低氧血症；吸氧可改善症状但不能逆转病程。

诊断

1、病史

了解有无肝硬化(慢性肝损伤)病因及疾病演变过程；
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2、临床症状

肝功能不全、门脉高压症、并发症表现；
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3、辅助检查

评估肝功能状态；门脉高压及并发症的证据；肝脏形态及硬度；肝硬化病因及疾病程度(肝活检)；
(1)血常规；尿常规；
(2)生化检查：肝功能、定量肝功能试验、肝纤维化标志物、PT；
(3)免疫学检查：病因评估；AFP筛查原发性肝癌
(4)腹水：外观、白蛋白、细胞计数及分类、血清-腹水白蛋白梯度；腹水培养
(5)影像学检查：GI、腹部B超、CT、MRI、
(6)内镜检查：不仅可评估有无食管胃底静脉曲张，而且可进行治疗。
(7)放射性核素检查：
(8)肝穿刺活检：协助病因评估、对肝纤维化分期及肝硬化有确诊价值。

治疗

治疗原则：消除病因是阻断疾病进展的关键；除病因治疗外，无症状代偿期肝硬化患者无需特别治疗；
失代偿期治疗目的：保护肝细胞功能；纠正代谢紊乱；降低门脉高压；防治并发症；对症及支持治疗。

1、病因治疗

消除病因是阻断疾病进展的关键。抗病毒；戒酒、胆汁淤积的治疗(UDCA、激素)等。

2、抗肝纤维化治疗

延缓或停止肝纤维化进展可显著改善肝硬化预后。

3、保肝治疗、

休息；饮食；药物；

4、促肝细胞生长素

主要用于重症肝炎的治疗；

5、腹水治疗

(1)限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食
钠盐：500-800mg (氯化钠1.2-2.0g)/日
水：1000ml/d左右，显著低钠血症，500ml/日以内
(2)利尿剂：螺内酯与呋塞米联合应用，比例100mg ：40mg； 最大剂量：400mg/d ：160mg/d；
原则：小剂量开始，防止低钾及并发症
(3)提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆或白蛋白；
(4)大量腹腔放液(LVP)：定义为反复大量放腹水，每次4-6L；
适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次
(5)腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法；5千-1万ml→500ml回输；
优点：减少腹水；提高血浆胶体渗透压和有效血容量，改善肾灌注；
禁忌证：感染性或癌性腹水
不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等
(6)腹腔-颈静脉引流：主要用于难治性腹水的治疗；
难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转
(7)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：
能有效降低门静脉压力
适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水
易诱发肝性脑病

6、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗

处理原则包括控制急性出血及预防再出血。
• 一级预防：预防首次出血；
• 二级预防：预防再出血。
• 预防方法：药物；内镜；补救治疗：介入；手术
• 药物：降低门脉压力和曲张静脉壁张力，减少出血风险
(1)药物治疗：血管收缩药；
(2)三腔二囊管压迫止血：
(3)内镜治疗：硬化剂注射；套扎；组织粘合剂注射；
(4)介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术(PTO)；脾栓塞术；TIPS；
(5)手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑；
目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进
方法：分流术、断流术、脾切除术
禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者

7、自发性细菌性腹膜炎

常迅速加重肝损伤，应积极加强支持治疗，并及时给予抗生素治疗。
• 早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长(2周以上)
• 可选择半合成青霉素、三代头孢菌素、喹若酮类等抗生素

8、肝肾综合征

——目前无特效治疗
• 去除诱因：迅速控制上消化道大出血、细菌感染或SBP等诱因
• 严格控制输液量，纠正水电解质和酸碱失衡
• 特利加压素联合白蛋白治疗；在扩容基础上应用奥曲肽及米多君
• 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及使用肾毒性药物等

9、肝移植

是唯一可提高患者存活率的治疗方法。
肝硬化一旦进入失代偿，出现腹水、EVB、肝性脑病、肝肾综合征等并发症，内科治疗不能从根本上改善预后。
肝硬化进入失代偿期，结合患者年龄、肝功能状态及肝硬化病因，肝移植可作为治疗选项。