肺炎
——肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的肺实质炎症。
二、分类
（一）解剖学分类
• 大叶性（肺泡性）肺炎：肺段、肺叶以上
• 小叶性（支气管性）肺炎：累及肺小叶
• 间质性肺炎
（二）病因分类
• 细菌性肺炎（最常见）
• 病毒性肺炎
• 非典型致病菌肺炎（支原体、衣原体等）
• 肺真菌病
• 其他：理化、过敏、药物因素
（三）患病环境分类
（需要被英文缩写）
• 社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia, CAP）
——指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
• 医院获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia, HAP）
——指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
三、诊断**
（必须全部背出来）
- 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
- 发热。
- 肺实变体征和(或)湿性啰音。
- WBC＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴核左移。
- 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液。（必备）
以上1—4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
四、确定病原菌
• 意义：尽快明确病原菌，选择合适抗生素
• 方法：尽可能在使用抗菌药物前留取标本；
（尽可能在2h内送检）
• 痰涂片或痰培养（药敏）
• 支气管肺泡灌洗液
• 胸腔积液病原菌培养
• 尿抗原实验（军团菌、肺炎链球菌）
• 血或痰液的NGS（二代测序）检查
五、鉴别诊断
1、肺结核
• 特征：盗汗（睡着的时候出汗）、消瘦、乏力、午后低热
2、肺癌
3、肺脓肿
4、肺栓塞
5、非感染性肺部浸润：肺血管炎、过敏性肺炎等
（症状、体征、实验室检查）
六、评估严重程度
CURB-65评分——每个项目的首字母缩写（65是年龄）
重症肺炎诊断标准**
（必须背出来）
（血管收缩剂——肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等）
七、治疗
• 一般治疗：注意休息，多饮水，避免吸烟，加强营养
• 对症治疗：止咳祛痰、有发热者给予降温处理
• 抗感染：包括经验性治疗和针对病原体的目标治疗
经验性治疗是在疾病初期，病原学结果尚未出来之前，可
根据当地的流行病学资料和发病环境选择药物
目标治疗是根据病原体和药敏实验的结果，选择抗菌药物
（这张表仅作熟悉了解）
• 重症肺炎的抗菌药物治疗原则：重锤猛击和降阶梯原则
• 因为重症肺炎死亡率高，进展很快，在尚未获得病原学结果之前，应早期给予足量广谱抗菌药物联合治疗，尽可能覆盖所有的致病菌；待病情稳定后，根据临床反应及病原学检查结果调整治疗方案，改用针对性强的药物
• 重症肺炎的其他治疗：
• 机械通气：无创或有创
• 抗感染性休克治疗：补充血容量，血管活性药物的应用
• 糖皮质激素：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素
• 保护重要脏器功能：纠正心衰，血透治疗，纠正低蛋白血症，维持水电解质平衡
肺炎链球菌肺炎
（Streptococcus Pneumonia）
一、病理
• 典型的病理变化分为：充血期、红肝变期、灰肝变期、消散期
• 肺结构没有被破坏，肺炎消散后肺组织可完全恢复正常
（来势凶猛、去的也快、可完全恢复）
二、临床表现及体征
• 发病前多有受凉、淋雨、劳累、醉酒等
• 大多有上呼吸道感染的前驱症状
• 起病急骤，寒战、高热、胸痛、血痰
• 自然病程1-2周，使用有效抗菌药物后体温在1-3内恢复正常
• 肺实变时叩诊浊音，语颤增强，消散期可及湿罗音
三、辅助检查
• 血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移
• 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性
• 痰培养及血培养：可以确定病原体
• 痰标本要求使用抗生素前、晨起、漱口后留痰，室温下2小时内送检
• 无菌操作下取得的标本：肺穿刺、胸腔穿刺
四、治疗
• 首选：青霉素G
• 对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素
• 我国肺炎链球菌对青霉素、大环内酯类耐药率高，故不建议单独使用大环内酯类药物，＞18岁患者可以选用呼吸喹诺酮类药物
（喹诺酮类会影响骨骼发育生长）
• 重症患者：第二、三代头孢菌素
• 疗程：通常为14天，或在退热后3天且呼吸道症状明显改善，可以改为口服，维持数日
• 抗生素的停用不以影像学检查为依据
葡萄球菌肺炎
（Staphylococcal Pneumonia）
一、病理及病因
肺部急性化脓性炎症，可导致脓胸、脓气胸
是一种G+菌
其致病物质是毒素和酶，具有溶血、组织坏死、杀伤白细胞的作用
口咽分泌物误吸：醉酒、吸毒
血行播散：皮肤感染，导管置入
二、临床表现及体征
（急、重）
起病多急骤，院内感染者可起病隐匿
寒战、高热（39-40℃）、胸痛、呼吸困难，全身中毒症状较重
痰为脓性，量多，痰中带血
严重者可早期出现休克
肺部湿罗音
肺实变体征
胸腔积液征
三、辅助检查
血常规：WBC显著升高达30-50×109/L，并有核左移
痰涂片：革兰染色阳性
痰培养及血培养：可以确定病原体
四、治疗
清除引流原发病灶
对青霉素G耐药率高达90%，故不推荐选用
建议选用耐青霉素酶的半合成青霉素
第一、二代头孢菌素
对于耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
疗程至少4周
肺炎支原体肺炎
（Mycoplasmal Pneumonia）
一、病理及病因
约占所有CAP病原菌的20%
儿童和青少年易感，秋冬季节易发病
介于细菌和病毒之间，兼性厌氧
二、临床表现及体征
起病较缓慢，数天至3周
大多症状较轻，乏力、咽痛、纳差、肌痛
发热：可持续2~3周
长期刺激性干咳，咳少量粘液
肺部体征多不明显
三、辅助检查
WBC多正常或轻度升高
血清学检查：起病后2周，60%患者冷凝集实验阳性，
滴度≥ 1:32
支原体抗体测定：IgM抗体≥ 1:64，或恢复期抗体增高4倍以上
病原体培养
四、治疗
首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素
四环素类（米诺/多西环素）；年龄＞18岁患者可选呼吸喹诺酮
支原体无细胞壁，故青霉素、头孢菌素无效
本病有自限性，部分病例不经治疗可自愈
疗程2-3周
军团菌肺炎
（Legionella Pneumonia）
一、病理及病因
革兰染色阴性杆菌
军团菌存在于水和土壤中，常经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入，引起呼吸道感染
可呈小的暴发流行，未经有效治疗者的病死率达45%
老年、体弱、免疫低下、器官移植易发
二、临床表现及体征
逐渐起病
高热、寒战、咳嗽、痰少、头疼、肌痛
呼吸困难明显，多个肺叶累及
相对缓脉（侵害心肌）
有肺外损伤：意识障碍消化、消化道症状、肾功能损害、心肌炎
肺部实变体征，可及湿啰音
三、辅助检查
血WBC升高
低钠血症
痰培养找到病原菌
尿液ELISA法检测细菌可溶性抗原
有时伴有肾功能损害
动脉血气分析可提示低氧血症
四、治疗
首选大环内酯类或氟喹诺酮类，四环素类、利福平等也有效
氨基糖苷类及青霉素、头孢菌素类抗生素对本病无效
积极纠正低氧血症、维持水电解质平衡
病毒性肺炎
（Viral Pneumonia）
一、病理及病因
常见病原体：流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、SARS病毒、禽流感病毒
病理改变表现为间质性肺炎，病变吸收后可遗留肺纤维化
二、临床表现及体征
小儿、老年人发病率多于成人
正常成人免疫低下时易发病
上呼吸道感染症状，发热、头疼、全身肌肉酸痛
呕吐、腹胀、腹泻消化道症状
重症者有呼吸急促、心率加快、紫绀
多数患者无肺部阳性体征
重症者有肺部湿啰音
三、辅助检查
血WBC可正常、稍高或降低
痰培养无病原菌
呼吸道分泌物培养分离阳性率低
NGS检查
病毒抗原或核酸检测阳性
四、治疗
缺乏有效的特异性治疗，通常采用综合治疗，对症处理，支持治疗
抗病毒治疗：奥司他韦、利巴韦林、阿昔洛韦、Paxlovid
中医中药治疗
原则上不推荐应用抗生素
疫苗预防
消毒隔离，避免交叉感染
肺真菌病
（Pneumomycosis）
一、病理及病因
年老、长期大量使用广谱抗生素或糖皮质激素、免疫抑制剂、器官移植、肿瘤化疗患者
在我国常见真菌：念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、肺孢子菌等
二、辅助检查
痰培养或组织培养找到病原菌
G试验，GM试验，乳胶凝集试验
NGS
四、治疗
抗真菌药物：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、二性霉素B等
外科手术治疗：曲菌球