病毒性肝炎
了解病毒性肝炎病因
熟悉病毒性肝炎传播途径和预防方法
熟悉病毒性肝炎的临床表现和诊断要点。
掌握病毒性肝炎的治疗原则
概述
定 义：是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。
传播途径：粪-口、胃肠外途径（血液、体液）。
临床表现：疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功
能异常，部分有黄疸。
分 型：已确定5型
甲、戊表现为急肝
乙、丙、丁呈慢性，可发展为肝硬化和肝细胞癌。
甲型肝炎
病原学
微小RNA病毒科 嗜肝RNA病毒属 单正股RNA病毒 7478个核苷酸
理化性质
对外界抵抗力较强，耐酸碱。
耐受
60℃30分钟 、室温1周
干粪25℃ 30天
贝壳类、淡、海、污水数月
完全灭活：80℃ 5分钟或100℃ 1分钟
紫外线 1分钟
对福尔马林、氯等消毒剂敏感
流行病学
传染源
急性期患者和亚临床感染者
发病前2－6周食用污染水、食物
传播途径
粪—口途径
易感人群
抗HAV阴性者
感染后可产生持久免疫
乙型肝炎
理化特性
HBV抵抗力强
耐 受：56℃ 一般浓度消毒剂 6h
保 存：血清 30-32℃ 6个月
-20℃ 20年
灭 活：煮沸10min 65℃10h
对0.2%新洁尔灭
0.5%过氧乙酸敏感
流行病学
传染源
急、慢性乙肝患者和病毒携带者
传播途径
水平、母婴、性传播
易感人群
抗HBV阴性者
致病性
无直接致病性，通过T细胞毒反应引起。
急性自限性肝炎——免疫功能健全
慢性肝炎 ——免疫功能部分缺陷
免疫调节紊乱
重型肝炎 ——特异性免疫反应亢进
丙型肝炎
病原学
黄 病 毒 属
单股正链RNA
9500个核苷酸
流行病学
传染源
急、慢性患者和无症状病毒携带者
传播途径 输血、性接触、母婴传播
易感人群 暴露于血液环境者
静脉毒瘾者
丁型肝炎
单股负链RNA 有缺陷的RNA病毒
复制需HBV辅佐
与HBV同时感染人体
在HBV感染的基础上重叠感染
流行病学同乙肝
戊型肝炎
单股正链RNA
流行病学与甲肝相似
由粪便污染水源、食物和日常接触传播
显性感染主要发生于成年
有明显家族聚集性
临床表现
甲型肝炎
➢ 潜伏期：2～6月 平均1月
急性起病，分黄疸前期、黄疸期、恢复期
➢ 症状：发热、乏力、呕吐、黄疸、肝肿大
➢ 病程：2～3月
乙型肝炎
➢ 急性乙肝
- 起病缓慢
- 发热、乏力、呕吐、肝区胀痛
- 血清丙氨酸氨基转移酶升高
- 血清总胆红素升高——黄疸型
血清总胆红素正常——无黄疸型
慢性乙肝
- 病程超过半年
- 轻度——症状不明显，生化指标轻度异常
中度——介于轻、重之间
重度——乏力、纳差、腹胀等症状明显
ALT↑、胆红素↑
白蛋白↓、球蛋白↑
重型肝炎
- 急性重型肝炎（暴发性肝炎）
急性黄疸起病、症状明显、
凝血酶原活动度＜40％
10日内 肝性脑病、黄疸加深
肝界缩小、出血倾向
3周内 死于脑水肿、脑疝 - 亚急性重症肝炎
急性黄疸起病、症状较重
10日～8周陷入肝衰竭
腹水型：重度黄疸、腹水、明显出血倾向
死因：肝肾综合征、上血、感染、颅内出血
脑病型：肝性脑病首发、病史>10日
表现酷似急性重型肝炎
死因：脑水肿、脑疝 - 慢性重型肝炎
慢性肝炎或活动性肝硬化恶化
分腹水型和脑型
可分早、中、晚三期
死因：肝性脑病、肝肾综合征、大出血
可发展为坏死性肝硬化 - 瘀胆型肝炎
黄疸持续时间长、直接胆红素升高为主
肝脏明显肿大、 大便灰白色
梗阻性黄疸持续3周以上，排除其他肝内外梗阻性黄疸，可诊断为瘀胆型肝炎
丙型肝炎
ALT长期持续升高或反复波动
与乙肝相似而较轻
慢肝发生率高>50%
丁型肝炎
同时感染 与急性乙肝相似
重叠感染 病情重，70%转为慢性
发展为肝硬化、肝功能衰竭或EVB
戊型肝炎
➢ 多见于青壮年，男性 > 女性
➢ 孕妇易感，死胎率高
➢ 分急性黄疸型和无黄疸型
➢ 临床与甲肝大致相同
诊断
肝功能检查
谷丙转氨酶(GPT/ALT)
急性:黄疸出现前3周至消退后2-4周
慢性:持续或反复升高
重症:黄疸↑ALT↓,表明肝C大量坏死
谷草转氨酶(GOT/AST)
意义与GPT同,特异性低
碱性磷酸酶(ALP/AKP)
↑提示肝外梗阻性黄疸
谷氨酸转肽酶(r-GT)
轻度慢活肝↑
血清蛋白的检测
白蛋白↓球蛋白↑A/G比值↓甚至倒置
血清和尿胆色素检测
胆红素含量与肝损程度正相关
凝血酶原活动度检测
高低与肝损程度成反比
血氨浓度检测
肝性脑病、重型肝炎增高
甲型肝炎
➢ ALT起病第一周内升达高峰
➢ 血胆红素↑，尿胆红素、尿胆原阳性
➢ HAV-IgM阳性可确诊
➢ 粪便中检出HAV
乙型肝炎
➢ HBsAg与抗-HBs
HBsAg(＋)：现症感染
HBsAg(－)：不能排除HBV感染
抗HBs(＋)：保护性抗体
➢ HBeAg与抗-HBe
HBeAg(+): 复制活跃、传染性大
易转慢性
抗-Hbe(+):可能提示复制处于低水平
血清转换：HBeAg消失而抗Hbe产生
（乙肝大三阳是指乙肝五项化验结果显示乙肝E抗原、乙肝表面抗原和核心抗体阳性，乙肝表面抗体和乙肝R抗体为阴性。乙肝小三阳是指乙肝五项化验结果显示乙肝表面抗原，乙肝E抗体和乙肝核心抗体为阳性，乙肝E抗原和乙肝表面抗体为阴性）
➢ HBcAg与抗-HBc
HBcAg(＋): 病毒复制，有传染性
肝细胞核内检出
抗HBc-IgM：高滴度提示病毒复制或近期感染或激活
抗HBc-IgG：过去感染或现低水平感染
➢ HBV DNA
病毒复制和传染性直接标志
➢ 组织中HBV标志和检测
肝穿刺 检测肝细胞核内HBcAg
观察肝细胞病理改变
丙型肝炎
➢ 抗HCV-IgM 病毒复制，易转慢性
抗HCV-IgG 低滴度——静止状态
高滴度——复制活跃
➢ HCV-RNA
病毒复制和传染性直接标志
丁型肝炎
➢ 急性：血清 HDV-IgM(+) HDV-IgG(-)
血清/肝内 HDVAg(+) HDV-RNA(+)
➢ 慢性：血清 HDV-IgG持续高滴度
HDV-RNA持续阳性
肝内 HDV-RNA/HDVAg(+)
戊型肝炎
➢ HEV-IgM(+)，HEV-IgG出现早
两者同时阳性可确诊
➢ 血清/粪便HEV-RNA(+)
治疗
原则
休息、营养
避免饮酒、过劳及损肝药
适当药物治疗
一般治疗
➢ 休息
急性黄疸型——早期隔离、卧床休息
无黄疸型 ——轻度活动、生活自理
➢ 饮食
清淡、低脂
药物治疗
➢ 急性－避免肝损药物
慢性－
抗病毒:(乙肝)干扰素、恩替卡韦、替诺福韦
(丙肝) DAA药物 乙二醇干扰素＋利巴韦林/
免疫调节剂:胸腺肽、白介素－2
保肝药物
重症肝炎治疗
➢ 支持治疗
能量合剂＋大剂量VitC
血浆、白蛋白
维持电解质、酸碱平衡
➢ 药物治疗
- 门冬氨酸钾镁
- 还原型谷胱甘肽
- 胰高糖素/胰岛素
- 前列腺素E1
- 肝细胞生长因子(HGF)
- 免疫调节剂：胸腺肽α1
➢ 并发症治疗
- 防治肝性脑病：乳果糖、精氨酸、支链氨基酸
- 防治脑水肿：防止水输入、速尿静注
- 防治消化道大出血：PPI、生长抑素、三腔管
- 防治肝肾综合征：限制大剂量速尿、特利加压素+白蛋白
- 腹水治疗：排钾、保钾利尿剂，血浆、白蛋白
- 自发性细菌性腹膜炎治疗：喹诺酮类
三代头孢
预防
➢ 控制传染源：隔离急性期患者
病毒携带者禁献血、托幼、餐饮工作
➢ 切断传播途径：卫生、血液、体液
➢ 保护易感人群：甲肝和乙肝疫苗、免疫球蛋白